Fugas espinales de líquido cefalorraquídeo

Tratamiento

El tratamiento de las fugas de LCR espinales varía desde medidas conservadoras (como el reposo en cama), parches hemáticos epidurales y embolizaciones transvenosas, hasta procedimientos quirúrgicos.

Algunos pacientes presentan síntomas que se resuelven espontáneamente en cuestión de días o semanas sin necesidad de buscar o requerir atención médica. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes, las fugas espinales de LCR pueden tener complicaciones graves que obliguen a una intervención más significativa y menos conservadora.

Un porcentaje sustancial de pacientes responden favorablemente a uno o más procedimientos de parches hemáticos epidurales. Cuando el parche hemático no tiene éxito o si los síntomas vuelven a aparecer, los hallazgos de las imágenes espinales ayudan a guiar el tratamiento posterior.

En ocasiones la cirugía puede ser la mejor opción. Las reparaciones quirúrgicas de fugas de LCR espinal tienen buenas tasas de éxito en manos de neurocirujanos experimentados.

Los resultados de los tratamientos son generalmente favorables. Sin embargo, tanto en el caso de las fugas iatrogénicas como en el de las fugas espontáneas, algunos pacientes requieren múltiples procedimientos o evolucionan hacia formas crónicas de la enfermedad, presentando síntomas persistentes y discapacidad asociada

En este aspecto, cabe destacar la importancia de la multidisciplinariedad (neurología, anestesia intervencionista, neurorradiología, neurocirugía) en el manejo de las fugas de LCR para lograr un tratamiento integral del paciente y obtener mejores resultados.

TRATAMIENTO CONSERVADOR: MANEJO DE SÍNTOMAS

Como primera opción, y mientras se realizan los estudios para encontrar la fuga de LCR, se establece un manejo conservador, lo que implica controlar los síntomas.

Algunas medidas conservadoras habituales son:

• Reposo en cama / posición horizontal
• Elevación del pie de la cama logrando que la pelvis quede en una posición más alta que la cabeza (posición de Trendelenburg)
• Hidratación oral e intravenosa
• Cafeína oral e intravenosa (estimula la producción de LCR)
• Aumento temporal de la ingesta de sodio
• Uso de faja abdominal
• Evitar las maniobras de Valsalva
• Medicamentos para controlar las náuseas

Sería conveniente matizar el papel de la cafeína y del sodio en la producción de LCR. De forma aguda, la cafeína puede mejorar la cefalea asociada a la fuga de LCR, no tanto por un aumento de la producción de LCR, sino principalmente por su efecto vasoconstrictor cerebral, que reduce la distensión venosa y puede aliviar los síntomas. Sin embargo, cuando su consumo es crónico o mantenido, existen mecanismos de compensación que pueden conducir a un aumento neto de la producción de LCR y favorecer la hipertensión de rebote tras el cierre de la fuga. Por ello, se recomienda que su uso debe limitarse a fases iniciales sintomáticas y evitarse tras la resolución de la fuga o después de un parche epidural.

El tratamiento conservador debe discutirse con todos los pacientes con sospecha de hipotensión intracraneal y aplicarse durante un máximo de dos semanas desde el inicio de los síntomas, al tiempo que se ofrece un parche hemático epidural no dirigido lo antes posible, en caso de que los síntomas no se resuelvan únicamente con el tratamiento conservador.

PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL

Un tratamiento inicial habitual para una fuga de LCR espinal es un parche hemático epidural. En este procedimiento, se extrae sangre de la vena del brazo del propio paciente y se inyecta inmediatamente el espacio epidural (el espacio que se encuentra justo fuera de la duramadre, dentro del canal espinal) formando un “parche” sobre el defecto en la duramadre. Los expertos creen que, a través de este enfoque, los factores de coagulación de la sangre pueden sellar la fuga.

Un parche puede ser dirigido (cuando se conoce el lugar de la fuga, como una fuga posterior a una punción lumbar, o en fugas espontáneas anteriores o laterales) o puede ser no dirigido o “parche ciego” (cuando no se sabe el punto exacto de la fuga). Un parche hemático es más eficaz si se aplica directamente al sitio de la fuga.

Debe ofrecerse un parche no dirigido a los pacientes con diagnóstico clínico y/o por imagen de hipotensión intracraneal después de no más de 2 semanas de tratamiento conservador. Si no hay respuesta o hay una respuesta transitoria al primer parche hemático, podría considerarse un segundo parche antes de proceder a la mielografía. El intervalo de tiempo recomendado entre parches hemáticos (o tras la reaparición de los síntomas en los casos de respuesta transitoria) debe ser de 2-4 semanas.

Los parches hemáticos deben ser realizados por un anestesiólogo o un neurorradiólogo, bajo anestesia local, con la opción de utilizar sedación consciente y con la opción de utilizar guía fluoroscópica o TC para acceder al espacio epidural y visualizar dónde se coloca la sangre.

El volumen de sangre varía según las circunstancias del paciente. Por norma general, cuando se trata de un parche ciego o no dirigido, debe administrarse tanta sangre como sea posible en la zona lumbar o, menos frecuentemente, en la zona torácica, variando el volumen desde 20 a 40 mL de sangre. Cuando es dirigido, el volumen suele ser menor. La administración de sangre autóloga debe cesar cuando el paciente experimente dolor/presión de espalda, cefalea o síntomas radiculares que ya no pueda tolerar.

Se recomienda un periodo de reposo en cama tras la intervención de 2 a 24 horas en observación. Tras los parches de sangre no dirigidos, los pacientes deben estar en posición supina o de Trendelenburg. El parche epidural es eficaz para muchos pacientes, pero puede carecer de durabilidad.

Los parches hemáticos serán eficaces en algunos pacientes, pueden proporcionar un alivio parcial en otros y pueden evitar la necesidad de pruebas invasivas en aquellos en los que sí tienen éxito.

Los parches dirigidos pueden realizarse en pacientes en los que se sospeche el sitio de fuga o este haya sido identificado por mielografía y al que se pueda acceder de forma segura mediante un abordaje transcutáneo guiado por imagen. A veces se utiliza un adhesivo de fibrina en los parches dirigidos.

El parche hemático epidural dirigido (guiado por imagen) suele tener mejores tasas de éxito que el ciego.

 

CONSEJOS TRAS PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL

Se debe aconsejar a los pacientes que permanezcan tumbados el mayor tiempo posible durante 3 días después del procedimiento para maximizar las posibilidades de éxito.

Las compresas frías pueden ser útiles para el dolor de espalda, que alcanza su punto máximo aproximadamente 3 días después del parche sanguíneo epidural y luego disminuye gradualmente.

Es importante controlar los vómitos posteriores a la aplicación del parche (si los hay). Hable con el médico sobre la posibilidad de tomar medicamentos para las náuseas. Los vómitos pueden generar una presión perjudicial que puede abrir la fuga, por lo tanto, controlar los vómitos ayudará a prevenir el fracaso del parche.

También es importante controlar el estreñimiento tras la aplicación del parche. Hable con el médico sobre la posibilidad de tomar algún medicamento. El estreñimiento y el esfuerzo excesivo asociado pueden provocar que el parche no funcione.

NOTA IMPORTANTE: Se deben evitar las siguientes actividades durante 4 a 6 semanas (y hasta los siguientes 6 meses): agacharse, hacer esfuerzos, estirarse, retorcerse, toser con la boca cerrada, estornudar, levantar objetos pesados, hacer ejercicio intenso y el estreñimiento.

 

PARCHE EPIDURAL CON ADHESIVO DE FIBRINA

Los procedimientos de parcheo epidural pueden dirigirse a niveles específicos de la médula espinal y a menudo incluyen el uso de adhesivo de fibrina. Este se utiliza a menudo cuando un parche hemático falla repetidamente.

El adhesivo de fibrina se puede aplicar de la misma manera que un parche de sangre para sellar un sitio conocido de fuga de LCR en la columna vertebral. En ocasiones, el adhesivo se puede mezclar con sangre e inyectar como un parche combinado, y esto a veces se utiliza cuando no se conoce el sitio preciso de la fuga, pero se sospecha que se trata de un área relativamente pequeña de la médula espinal.

El adhesivo de fibrina también puede inyectarse directamente en una fístula venosa de LCR o en un quiste meníngeo para ocluirlos (taponarlos). Los neurorradiólogos intervencionistas y los anestesiólogos son las especialidades médicas que realizan estos procedimientos de inyección espinal con más frecuencia. Estos procedimientos pueden repetirse si la mejoría no es completa o no es duradera.

Hay que tener en cuenta que el adhesivo de fibrina es un sellador biológico, que puede utilizarse sólo o en combinación con la sangre del paciente. El uso de adhesivo de fibrina en el espacio epidural es un uso fuera de indicación, pero la experiencia acumulada ha demostrado que es seguro en manos experimentadas. Este podría ocasionalmente provocar reacciones alérgicas o anafilácticas, pero el tratamiento previo con medicamentos reduce ese riesgo.

 

POSIBLES CAUSAS DE FALLO DE LOS PARCHES

Hay diferentes causas por las que un parche hemático epidural puede no funcionar. Entre estas están las siguientes:

• Postura inadecuada del paciente.

• Volumen de sangre insuficiente.

• Uso de esteroides.

• Colecciones de gran volumen.

• Deformidad diencéfalo-mesencefálica significativa por el descenso del encéfalo.

• Pliegue medio dorsal intacto (impide que la sangre inyectada acceda al otro lado de la médula).

• Punción dural ventral (es más difícil que la sangre inyectada alcance la zona ventral)

• Formación de fístula dural.

• Formación de un bleb dural.

• Fístula venosa de LCR.

• Formación de una neo-membrana/pseudo dura.

 

OTROS TRATAMIENTOS

En el caso de fístulas venosas de LCR, los parches hemáticos epidurales tienen baja probabilidad de ser efectivos. El tratamiento de elección es la embolización transvenosa retrógrada que suelen realizar neurorradiólogos intervencionistas. La inyección percutánea de fibrina guiada por TC (en la que se inyecta fibrina directamente en una fístula venosa de LCR para obstruirla) es una opción en casos seleccionados, y la cirugía queda como alternativa.

La embolización transvenosa es un tratamiento relativamente nuevo para las fístulas venosas de LCR. Consiste en insertar un catéter e inyectar un sistema embólico líquido no adhesivo (Onyx) que tapona permanentemente esas venas. Los resultados a corto plazo son favorables en pacientes cuidadosamente seleccionados.

Hay veces que, tras la embolización de las fístulas, estas recurren en otros niveles espinales.  Posibles causas de este fenómeno podrían ser la existencia de conexiones fistulosas multinivel entre el LCR y las venas en determinados tipos de fístulas venosas. La ligadura de una conexión provocaría otras conexiones para compensar el drenaje. Otra causa podría ser una hipertensión intracraneal basal que se origina en trastornos subyacentes como la malformación de Chiari 1 o la apnea obstructiva del sueño.

 

CIRUGÍA

La reparación quirúrgica debe considerarse en pacientes que siguen sintomáticos tras un tratamiento conservador y/o tras uno o varios parches hemáticos que no han dado resultado.

Las reparaciones quirúrgicas pueden incluir sutura, la aplicación de parches artificiales de duramadre y el uso de clips. Si no se conoce el sitio, pero se sospecha de un área, a veces es posible realizar una cirugía exploratoria para intentar localizar y reparar la fuga.

Dependiendo del lugar de la fuga, del tipo de fuga y de otros factores, la cirugía para reparar una fuga de LCR espinal puede adoptar la forma de laminectomía, laminotomía, microcirugía mínimamente invasiva con retractores tubulares u otras técnicas.

En estos casos, los hallazgos y la interpretación de las imágenes espinales son de suma importancia para la planificación de la cirugía y los resultados de esta.

El enfoque específico se adaptará al tipo y la ubicación de la fuga y a las características del paciente individual. La localización errónea del punto de fuga en las imágenes puede llevar a un tratamiento mal dirigido.

Los procedimientos de parche epidural y los procedimientos quirúrgicos pueden tener mejores resultados con médicos que tratan un mayor volumen de pacientes.

 

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL DE REBOTE

Tras el cierre de la fuga, se puede producir una hipertensión intracraneal de rebote entre horas y días después del tratamiento en aproximadamente un 25% de pacientes. Esta se caracteriza por una elevación de la presión del LCR tras el procedimiento.

Por lo general, se presenta con un patrón de dolor de cabeza diferente en cuanto a ubicación y aspecto posicional. Suele aparecer una cefalea frontal o periorbitaria, acompañada de náuseas o emesis y empeora en posición horizontal. Mientras que antes del tratamiento los pacientes se sentían mejor cuando permanecían en posición horizontal (tumbados), ahora pueden sentirse peor haciéndolo, aunque no siempre se distingue fácilmente del dolor de cabeza asociado con la hipotensión intracraneal.

La hipertensión de rebote suele ser autolimitada en la mayoría de las personas y a menudo puede controlarse sin tratamiento médico. En el caso de requerir tratamiento para controlarla, la acetazolamida es el medicamento que se prescribe con más frecuencia, aunque también se utilizan otros medicamentos como el topiramato. Si la cefalea es muy intensa o el empeoramiento continúa después de 1-2 semanas, puede estar indicada una revisión clínica adicional.

Es importante reconocer y tratar esta condición para evitar complicaciones. En algunos casos es necesario extraer LCR a través de una punción lumbar. En casos graves, si la visión se ve amenazada, puede ser necesaria la colocación de un stent en el seno venoso transverso y/o la fenestración del nervio óptico

Debido a que la investigación sobre este tema ha sido limitada hasta la fecha, aún no se ha aclarado la historia natural de este fenómeno ni los mejores enfoques de tratamiento.  

Un diagnóstico y tratamiento más rápidos ofrecen los mejores resultados, aunque es posible la curación incluso después de años o décadas de síntomas.

Consejos naturales útiles para controlar la hipertensión intracraneal de rebote serían los siguientes: evitar la cafeína, evitar el sodio, dormir con una almohada en forma de cuña o levantar la cabecera de su cama usando libros o bloques debajo de las patas de la cama y beber té elaborado con jengibre fresco o productos de jengibre para aliviar las náuseas.

Sobre beber té de hojas de diente de león, es conveniente matizar que no existe evidencia científica que respalde su utilidad en el control de la presión intracraneal o en fugas de LCR. El diente de león sólo tiene un efecto diurético leve, muy inferior al de los fármacos empleados de forma estándar, por lo que debería presentarse como complemento opcional y no como medida terapéutica eficaz.

PRECAUCIONES GENERALES POST TRATAMIENTO

Siempre debe consultar a su médico sobre las precauciones que debe tomar después de haber sufrido una fuga o después de su tratamiento, ya que cada persona responde de manera diferente. Ya sea que haya tenido una fuga de LCR que se haya resuelto por sí sola o que haya tenido una fuga que haya requerido intervención médica, existen precauciones generales prácticas a tomar después de cualquiera de estas circunstancias, entre ellas:

• Evitar agacharse, retorcerse, estirarse y hacer esfuerzos.
• Evitar levantar objetos pesados ​​(nada que pese más de 2,5 kg)
• Evitar toser o estornudar con la nariz/boca cerrada
• Evitar hacer fuerza en el baño, inflar globos o tocar instrumentos de viento o de metal.
• Evitar o reducir los elementos que puedan elevar el volumen o la presión del líquido que rodea el cerebro, como la cafeína o la sal (sodio).
• Evitar caminar sobre arena blanda o nieve.

El plazo para cumplir con estas precauciones variará de caso a caso, pero siempre debe ser determinado por su médico.

PACIENTES SIN LOCALIZACIÓN DEL PUNTO DE FUGA

Estos pacientes se pueden beneficiar de la aplicación empírica de parches sanguíneos epidurales. Una respuesta favorable a un parche hemático epidural respalda el diagnóstico de fuga en pacientes en los que no ha sido localizado el punto de fuga. Si tienen buena respuesta clínica pero temporal, se les puede repetir el parche o realizar una mielografía dinámica para intentar localizar el punto de fuga.

En caso de que no haya una respuesta clínica a los parches empíricos, pueden considerarse diagnósticos alternativos. Un equipo multidisciplinar se reunirá para debatir el tratamiento de estos pacientes, con el fin de optimizar la atención.